超声引导下髋关节注射Ultrasound-guided hip joint injections杨世伟（供稿），胡佳琦、许运（校对，审核）超声引导下髋关节注射是一种在超声技术引导下进行的髋关节腔内药物注射治疗方法。髋关节是连接髋臼与股骨头的球窝关节，髋关节的超声扫描可用于髋关节积液、血肿或滑囊炎的诊断，还可用于引导髋关节穿刺注射，来治疗骨关节炎引起的髋部疼痛（图1）。图1 超声引导下髋关节注射操作示意图相 关 解 剖髋关节属于滑膜关节，主要由髋臼和股骨头组成，两者构成典型的球窝关节，具有内在稳定性。髋臼：髋臼由髂骨、坐骨和耻骨三部分骨性结构融合而成，形成一个深凹的窝状结构。髋臼内仅月状面被覆关节软骨，髋臼窝内充满脂肪，可随关节内压的增减而被挤出或吸入，以维持关节内压的平衡。髋臼的边缘有关节盂附着，加深了关节窝的深度。股骨头：股骨头呈球形，表面光滑，外周包绕呈灰色信号的关节面软骨，内侧中部略凹陷为圆韧带凹。股骨头与髋臼相对构成关节，通过髋关节头、臼软骨面相互接触传导重力，支撑人体上半身的重量及提供下肢的活动度。关节囊外韧带：由髂股韧带、坐股韧带和耻股韧带移行组成，这些韧带对维持髋关节的稳定性、限制过度运动起到重要作用。髋关节的神经支配：髋关节由股神经、闭孔神经和坐骨神经的分支支配，这些神经分支负责传递感觉信息（如痛觉、触觉等）和支配肌肉运动，保证髋关节正常的生理功能（图2）。图2 髋关节前面观、背面观示意图操 作 规 范01扫查髋关节结构进行髋关节注射时病人一般取仰卧位，暴露髋关节部位，髋关节轻度外展。采用低频凸阵探头行长轴扫描，在股骨头和髋臼连接处旋转探头行短轴扫描，以平面外进针方式由外向内进行穿刺，直至针尖到达关节间隙。也可选择从内向外的穿刺方式，但是可能会增加损伤股神经血管束的风险。02辨识髋关节（1）股骨头：超声下显示为圆形或椭圆形的强回声结构，边界清晰，内部回声均匀。（2）髋臼：髋臼在超声图像上呈现为类似“鸟巢”状的结构。（3）关节间隙：正常髋关节间隙在超声下表现为股骨头与髋臼之间的无回声或低回声区域，宽度相对均匀。（4）关节囊及周围组织：关节囊在超声下为围绕髋关节的带状结构，呈低回声，其厚度和回声强度可因个体差异及病理状态而有所不同。03阻滞操作（一）前侧入路为沿股骨头长轴由足至头方向进针，进入股骨头颈交界处的髋关节前滑膜隐窝。其优势在于穿刺针走行角度小，针道显示清晰。然而，此路径也存在一定局限性：（1）靠近旋股外侧动脉及其分支，尤其当存在解剖变异时，易损伤血管导致出血；（2）对于髋关节腔内积液较少、肥胖及髋关节畸形的患者，前下路径穿刺距离较长，穿刺针尖容易滑落至关节囊外。（二）后侧入路于股骨大粗隆中点与髂后下棘连线的中外 1/3交界处进针，易损伤坐骨神经及臀下动静脉。（三）外侧入路于股骨大转子处水平进针直至针尖到达股骨头颈交界处。虽然此路径可缩短进针距离，有利于肥胖患者检查，但受股骨颈干角及患者臀部形体影响，穿刺针易进入髋关节后缘。当血管、神经存在变异时，可能会造成损害及出血等并发症。这里介绍最常用入路的超声打法，为外侧入路。取仰卧位，患肢外展10-20度，轻微外旋。使用低频凸阵探头斜放于腹股沟中外1/3处，Mark点朝向股骨近端，探头长轴大致与股骨颈平行，从探头外侧进针。探头斜向放置髋关节上方，先找到股骨，随后沿股骨长轴缓慢向股骨颈方向移动。超声下显示由股骨头、股骨颈、股骨形成的高回声线性结构，股骨头-颈连接处的稍低回声结构即为髋关节囊前隐窝，彩色多普勒模式显示血流信号可避开股动脉、股静脉图（图3-4）。图3进行长轴US引导的髋关节注射探头位置和进针方向图4超声引导下髋关节注射示意图04适应症1.髋关节退行性关节炎，强直性髋关节炎，痛风性髋关节炎。2.髋部滑膜炎,髂耻滑膜炎。3.坐骨结节滑膜炎。4.髋关节痛。5.创伤后髋关节痛。05禁忌症1.髋部感染。2.败血症。3.出血倾向的患者。4.反复进行两次以上的注射症状无明显改善者。06超声引导下髋关节注射具备优点1.精准定位：能准确将药物注射到病变部位，提高治疗效果。2.可视化，避免损伤周围重要的血管、神经和组织，减少并发症的发生。3.实时监控：可在注射过程中观察药物的分布情况，及时调整注射位置和剂量。07疗效采用盲探法进行髋关节注射的成功率为52%～80%，因此，必须要借助透视来验证针尖位置。而超声引导下髋关节注射可达到95%以上的成功率，并且起到更好的镇痛效果。08注意事项需对患者进行全面评估，包括病史、过敏史、凝血功能等，以确保髋关节注射治疗安全。穿刺后需对穿刺部位进行适当的按压和包扎，患者需休息一段时间，避免剧烈运动和负重，同时观察穿刺部位有无出血、肿胀、疼痛等不良反应。09实操演示视频1#参考文献#[1]StevenD.Waldman,沃德曼,马辉,等.超声引导下疼痛注射技术图解[J].上海科学技术出版社, 2016.[2]杜冬萍,许华.超声引导下疼痛注射治疗[J].上海科学技术出版社, 2018.[3]Payne JM. Ultrasound-Guided Hip Procedures.PhysMed Rehabil Clin N Am. 2016;27(3):607-629. doi:10.1016/j.pmr.2016.04.004.许 运医学博士 硕士研究生导师 副主任医师浙江省人民医院（疼痛科主任助理）擅长：颈椎病，腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、骨质疏松性椎体压缩性骨折、肿瘤等脊柱疾病的诊治与微创手术。研究领域：脊柱外科的基础及临床研究，新型微-纳米生物材料在骨、关节、软组织移植与重建中的应用研究。学术成就：主持国家自然科学基金（面上项目）1项，参与国家自然科学基金课题2项，主持省局级课题2项，在Science advances，Nature Communications，Advanced Functional Materials，Biomaterials，Advanced Healthcare Materials，Acta Biomaterialia， Nanoscale等国顶级期刊发表SCI论文8篇。社会任职：中国中西医结合学会疼痛学专业委员会脊柱内镜专家委员会 副主任委员；浙江省医师协会疼痛科医师分会 委员；中国中西医结合学会骨科微创专业委员会BEIS脊柱内镜学组 委员；中国医药教育协会疼痛医学专业委员会 委员；中国中医药研究促进会运动医学分会 委员；上海市医学会疼痛学专科分会微创介入镇痛学组 委员；上海市金山区医学会疼痛专业学组 委员。门诊时间朝晖院区：周三上午，周六上午越城院区：周二下午，周四上午胡 佳 琦医学博士 浙江省人民医院疼痛科主治医生擅长：从事临床疼痛诊疗工作多年，擅长超声引导及CT引导下微创介入治疗。研究领域：致力于头痛、神经病理性疼痛的机制及治疗研究。学术成就：参与多项国家重点研发项目及国自然科学基金项目的研究，以第一作者发表SCI论文5篇。杨 世 伟主治医师，浙江中医药大学麻醉学硕士。擅长：从事临床麻醉工作十年余，擅长各类手术麻醉及疼痛治疗，各类神经阻滞，熟练掌握普通外科，胸外科，创伤骨科等手术的麻醉及术后病人的复苏。学术成就：嘉兴市中医医院“双青”人才培养人选，曾在中山大学附属第一医院麻醉科学习1年，浙江省人民医院疼痛科进修学习半年。主持浙江省中医药青年人才科研课题、嘉兴市市厅级科研课题多项。嘉兴市中医医院优秀工作者。在省级以上杂志公开发表学术论文数篇。疼痛科治疗领域▼Therapeutic areas in pain medicine三叉神经痛▂▂天下第一痛在疼痛科终结，通过脉冲射频、射频热凝、球囊压迫等手段(避免开颅手术)调控三叉神经。“缠腰龙”-带状疱疹及神经痛▂▂疼痛科精准神经阻滞、脊髓电刺激技术可快速缓解带状疱疹后神经痛。颈肩腰腿痛▂▂疼痛科采用多种保守治疗及微创手术治疗方法治疗颈椎病及腰椎间盘突出症，以及肩周炎、膝关节病等，疗效确切。癌痛▂▂擅长各种恶性肿瘤晚期镇痛，提高肿瘤患者生存质量，减轻陪护压力科室简介浙江省人民医院疼痛科成立于2014年，是浙江省内较早独立成科的疼痛科之一，是医院重点发展的特色专科之一，科室三院区核定床位共65张。是中国中西医结合学会疼痛学专业委员会秘书长、中华医学会疼痛学分会委员、中国医师协会疼痛科医师分会委员、中国中西医结合疼痛学专委会专家委员会主任委员及双副主任委员挂靠单位、浙江省数理医学会疼痛专业委员会主委等挂靠单位，是中国中西医结合疼痛临床培训基地、脊柱内镜腰椎椎间融合术临床培训中心、中华医学会疼痛分会胶原酶临床培训基地等。科室以国内知名疼痛学专家李顺主任为学科带头人，博士研究生导师1名，硕士研究生导师4名。共有医护人员25名，其中医师12名（其中博士及在读博士10人），含主任医师2名，副主任医师2名，拥有专业护理人员13名，含护理硕士1名。科室开展的脊柱内镜技术、圆孔穿刺三叉神经上颌支射频热凝术、内脏大小神经化学毁损术、内镜治疗腕管综合征、CT引导下脊髓电刺激术等多项技术均居于全国领先水平，同时开展三叉神经球囊压迫术、椎间盘射频热凝术/低温等离子射频消融术、超声引导下神经阻滞、银质针、内热针软组织松解术、冲击波物理疗法、PRP注射、干细胞、骨髓浓缩物、臭氧注射疗法、红外热成像、脊髓及外周神经电刺激植入术、鞘内药物输注系统植入术、椎体成形术等多种疼痛诊疗技术。并对全国近30多个省300多家医院进行技术帮扶，指导开展脊柱内镜手术等各类微创手术，并与桐乡市人民医院、嘉善县第一人民医院等60多家兄弟医院的疼痛专科结成“医联体”。教学方面，科室每年招收大批来自于全国各地、不同专业背景的致力于疼痛诊疗工作的规培生、进修、参观人员来我科交流、学习，目前已成功培养进修人员200多名，学成返岗后均于本地成功开展多项疼痛诊疗技术，已接待短期参观交流人员千余人。科研方面，主要研究方向为：（1）神经病理性疼痛、神经损伤的修复与镇痛的机制研究及转化应用、脊柱源性感觉异常的神经免疫学机制研究；（2）靶向、控释微、纳米、凝胶等新型药物递送系统的构建及其在肿瘤、疼痛相关性疾病中的应用研究；（3）脊柱手术后硬膜外抗疤痕纤维化的新型纳米生物材料的相关研究。科室主持国家自然基金 2项、浙江省自然科学基金3项，其他省部级、厅级项目10余项。在Science advances，Nature Communications ，Advanced Functional Materials，Biomaterials，Advanced Healthcare Materials，Acta Biomaterialia，ACS Applied Materials & Interfaces ，Nano Research，Journal of Nanobiotechnology，British Journal of Anaesthesia，Headache 等国内外知名杂志发表研究性论文数近百篇，其中含高分SCI文章10 余篇。获浙江省科学技术进步奖（二等奖）一项；浙江省医药卫生科技奖（三等奖）一项。科室每周定期开展业务学习、教学查房、手术演示等教学活动；定期举行“孤山论痛”脊柱内镜学习班，对脊柱内镜爱好者进行免费培训，截止到目前为止已成功举办45期，广受学员好评和业界推崇，是国内脊柱内镜技术公益培训领域的品牌培训班之一；举办“孤山特训营”颈腰椎实体操作培训班40余期，手把手教学，教学效果反馈良好。同时不定期主办大型疼痛会议（包括第一届钱江疼痛医学高峰论坛、第二届之江疼痛医学高峰论坛、软组织外科与银质针技术交流大会第三届疼痛医学高峰论坛第一期中华中医药学会脊柱微创沙龙等），与国内疼痛领域知名医院、专家有着广泛而深入的交流与合作。