病例背景与患者信息

　　本文将深入探讨一例涉及房颤患者的大腿截断术麻醉管理案例。患者为68岁男性，身高170cm，体重60kg，因“左足趾发黑坏死半月余”而入院治疗。患者此前因“双下肢疼痛1年余，加重2月”接受了介入科的左侧腘动脉球囊血管成型术等一系列手术，但术后左足第1-5趾发黑坏死情况加重，疼痛明显，左下肢下段局部皮肤出现青紫。

　　患者既往健康状况一般，自述有“冠心病”和“房颤”病史长达7年余，但未规律用药。否认肝炎、结核或其他传染病等病史及其密切接触史，也无高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，以及外伤、输血史和食物、药物过敏史。预防接种史不详。

麻醉前检查与诊断

　　查体显示，患者左足各趾发黑坏死，局部皮肤破溃，左足背青紫，皮温低，足背动脉搏动未触及。血常规检查显示，白细胞计数（WBC）为14.5X10^9/L，红细胞计数（RBC）为2.52X10^12/L，血红蛋白（Hb）为73g/L。生化指标方面，超敏肌钙蛋白为24.0ng/ml，肌酸激酶同酶为5.18ng/ml，脑钠肽前体为3253pg/ml。

　　心电图、心脏彩超和下肢CTA检查后，入院诊断为：1. 左下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽；2. 软组织感染；3. 冠状动脉硬化性心脏病；4. 心功能不全（Ⅲ-Ⅳ级）；5. 房颤。拟行“大腿截断术+皮瓣修整术+切除性清创术”。

麻醉过程详述

　　13:30，患者进入手术室，连接心电监护，以100%氧气5L/min吸入。在局麻下进行桡动脉穿刺置管，此时心率（HR）为170bpm，血压（Bp）为150/70mmHg，血氧饱和度（SpO2）为100%。随后迅速开放上肢外周静脉。

　　13:40，予以普罗帕酮（10ml：35mg）两支静脉泵注10ml/h，米力农（5ml：5mg）一支稀释至20ml静脉泵入10ml/h。10分钟后，心率降至150bpm，血压为145/70mmHg，SpO2仍为100%，此时停止泵入普罗帕酮和米力农。接着，静脉给予咪达唑仑3mg、舒芬太尼30μg、依托咪酯20mg、维库溴铵8mg、瑞芬太尼200μg、纳布啡10mg和托烷司琼2mg。肌松起效后，置入4号喉罩，呼末二氧化碳分压为40mmHg。

　　麻醉诱导后，行超声引导下髂筋膜神经阻滞。瑞芬太尼以12ug/kg/h（随调）的速度给药，环泊酚以1.0mg/kg/h（随调）的速度给药，维库溴胺以4mg/h（随调）的速度给药，同时吸入1%的七氟醚。手术历时1小时20分，术中血压相对稳定，间断推注去氧肾上腺素以维持血压在120~150/70~80mmHg之间，心率在145-165次/分之间，SpO2在98%~100%之间。术中补晶体液1000ml，胶体液500ml，出血量50ml，尿量200ml，未输血。

术后治疗与房颤分析

　　术后，患者被送入ICU继续治疗。次日晨复查血气，二氧化碳分压为51.9mmHg，其余未见明显异常。在ICU治疗过程中，予以维拉帕米降低心室率，加用去乙酰毛花苷强心，呋塞米利尿，并予以头孢尼西抗感染。次日11时，患者清醒，肌力恢复后顺利拔除气管导管。术后第二天，患者转入烧伤整形科普通病房。术后第五天复查脑钠肽前体及心肌酶，后顺利出院。

　　房颤，全称心房颤动（atrial fibrillation，Af），是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。其心电图诊断标准包括：P波消失，代之以大小不一、形态各异、间距不等的f波；RR间期绝对不等；QRS波形态不一。房颤患者常出现心悸、活动耐力下降、胸部不适等症状，体征上表现为心律绝对不齐、第一心音绝对不等、脉搏短绌。

　　围术期房颤（POAF）的发生率根据手术类型的不同而有所差异，估计在2%-60%之间。围术期与许多因素有关，这些因素易导致阵发性和慢性房颤患者发生新发房颤，并诱发快速心室率。对于麻醉医生而言，在处理有房颤病史的患者时，需要特别关注血流动力学的不稳定增加、血栓栓塞率增加以及肝素桥接等问题。